Рекомендован междисциплинарный подход к лечению болезни Фабри.
Для борьбы с клиническими проявлениями болезни Фабри, в дополнение к специфической терапии, при наличии показаний можно назначать симптоматическое лечение и поддерживающую терапию1. В нескольких публикациях в медицинской литературе содержатся рекомендации по дополнительной поддержке при наличии симптомов болезни Фабри у детей и взрослых. Обзор опубликованных рекомендаций представлен на рис. 1и рис. 21,2. Эти препараты доступны не во всех странах. Для получения дополнительной информации обратитесь к местным инструкциям по применению препаратов и национальным руководствам по симптоматическому лечению клинических проявлений болезни Фабри.
Пациенты детского возраста
У детей с болезнью Фабри рекомендуется индивидуальный подход к обезболиванию. Могут применяться неопиатные препараты, такие как противоэпилептические средства, трициклические антидепрессанты и ингибиторы захвата серотонина-норадреналина. У детей с болью, связанной с болезнью Фабри, лечение можно начинать с монотерапии в низких дозах, а затем медленно увеличивать дозу до максимальной, в зависимости от уровня боли. Если после нескольких недель монотерапия будет неэффективной, можно добавить другой обезболивающий препарат. Рекомендуется избегать длительного применения обезболивающих у детей из-за неврологических побочных эффектов2. Обезболивающий эффект опиатов для лечения хронической невропатической боли считается неопределенным и сопровождается нежелательными явлениями5.
Для лечения патологической протеинурии у детей с болезнью Фабри можно назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина2,3.
Следует поощрять детей с болезнью Фабри вести здоровый образ жизни и придерживаться здорового питания, чтобы избежать сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте. Также можно вести мониторинг артериального давления и дислипидемии.2
Дефицит витаминов и железа у детей с болезнью Фабри можно не допустить с помощью диеты.2 Диетические ограничения и частые приемы пищи небольшими порциями также могут облегчить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.2,3
Диагностирование болезни Фабри у детей может быть эмоционально сложным процессом как для пациента, так и для его семьи.2 Дети с болезнью Фабри могут испытывать тревогу и депрессию, если они не смогут играть и заниматься спортом из-за боли или перегрева.2,4,6Проблемы, связанные с болезнью Фабри, также могут привести к пропуску занятий в школе и снижению успеваемости. Рекомендуется ежегодная оценка качества жизни, посещаемости и успеваемости в школе; детей, испытывающих трудности, может быть полезно направить за поддержкой к психологу.2
Рис. 1.
Предлагаемая дополнительная поддержка для лечения детей с болезнью Фабри. Воспроизведено с разрешения по материалам Germain DP et al. Clin Genet 2019; 96: 107-1172–6.
Взрослые пациенты
Поддержка и консультирование, в том числе генетическое консультирование, рекомендуются пациентам с болезнью Фабри и их семьям на протяжении всего процесса диагностики, обследования и лечения1,7.
При болезни Фабри рекомендуется стандартный подход к ведению пациентов с хронической болезнью почек. Пациентам с ранними стадиями почечной недостаточности можно назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина для достижения целевых уровней альбуминурии <30 мг/г креатинина, если исходные уровни составляют 30—300 мг/г или для достижения целевых уровней альбуминурии <300 мг/г креатинина, если исходный уровень >300 мг/г. Уровни альбуминурии >300 мг/г приблизительно соответствуют протеинурии >500 мг/г. Эти препараты следует применять с осторожностью у пациентов с исходной гипотензией. Этой группе пациентов с болезнью Фабри также можно рекомендовать ограничение потребления соли.1
Следует также соблюдать соответствующие руководства по применению статинов и профилактике и лечению хронической болезни почек, касающиеся нарушений минерального обмена и нарушений со стороны костной ткани.1,8,9 Если применимо, можно рассмотреть назначение заместительной терапии при дефиците 25-гидроксивитамина D пациентам с симптомами, связанными с болезнью Фабри.1,9 У пациентов с болезнью Фабри с повышенным риском почечной недостаточности возможен диализ или трансплантация почки, если у родственника-донора был отрицательный результат скрининга на болезнь Фабри1.
Пациентам с болью в грудной клетке можно назначить антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция или нитраты.10 Также можно назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина при появлении у пациентов кардиологических симптомов, связанных с болезнью Фабри. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении бета-адреноблокаторов — необходим тщательный мониторинг из-за риска обострения брадикардии и хронотропной несостоятельности. Как подчеркивает Ortiz et al. Mol Genet Metab 2018, пациентам с болезнью Фабри, получающим ферментную заместительную терапию , рекомендуется избегать лечения амиодароном. Лечение амиодароном у пациентов с болезнью Фабри следует в целом ограничить, поскольку он может ингибировать активность альфагалактозидазы A (А-ГАЛ A)1*.
Постоянный кардиостимулятор рекомендуется пациентам с болезнью Фабри при наличии брадикардии с клиническими проявлениями, хронотропной несостоятельности или значительном нарушении атриовентрикулярной проводимости. У пациентов с фибрилляцией предсердий может быть рассмотрено назначение пожизненной антикоагулянтной терапии. В этой группе пациентов предпочтительно поддерживать синусовый ритм, при этом следует по возможности избегать назначения амиодарона. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор можно рассмотреть у пациентов с болезнью Фабри, если есть доказательства или серьезные подозрения на злокачественную аритмию.1 Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендуется назначать диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дигоксин10.
* Согласно общей характеристике лекарственного препарата (ОХЛП), одобренной Европейской комиссией, агалсидазу альфа и агалсидазу бета не следует применять с амиодароном, бенохином, хлорохином или гентамицином из-за теоретического риска ингибирования внутриклеточной активности А-ГАЛ A12,13.
Антитромботические средства, такие как аспирин или клопидогрел, можно назначать для вторичной профилактики инсульта у пациентов с болезнью Фабри1,3. В настоящее время нет данных о первичной профилактике инсульта у пациентов с болезнью Фабри. При необходимости для профилактики инсульта также рекомендуется назначить антикоагулянт, такой как варфарин1.
Рекомендуется индивидуализировать лечение невропатической боли у пациентов с болезнью Фабри1. Терапия первой линии при невропатической боли включает противосудорожные препараты (например, карбамазепин, габапентин или прегабалин); тем не менее можно рассмотреть возможность применения других препаратов в соответствии с действующими международными рекомендациями по лечению невропатической боли1. Обезболивающий эффект опиатов для лечения хронической невропатической боли считается неопределенным и сопровождается побочными эффектами5. Также рекомендуется изменить образ жизни, чтобы избегать факторов, провоцирующих появление боли: избегать экстремальных температур, обеспечить надлежащее поступление жидкости, свести к минимуму физические перегрузки и эмоциональный стресс и использовать кондиционеры, охлаждающие жилеты или спреи для лица1,10,11.
Метоклопрамид можно рассматривать для лечения замедленной эвакуации содержимого желудка, а H2-блокаторы можно назначать для лечения симптомов диспепсии. Изменения в диете (например, увеличение потребления клетчатки и более частые приемы пищи меньшими порциями) и фармакотерапия могут облегчить нарушения перистальтики и диарею у пациентов с болезнью Фабри1.
Пациентам с болезнью Фабри с офтальмологическими симптомами, которые испытывают трудности с вождением в ночное время, поляризационные очки могут помочь справиться с отблесками фар встречного транспорта. Также может облегчить офтальмологические симптомы, связанные с болезнью Фабри, глазная мазь-слезозаменитель1.
Рисунок 2.
Предлагаемая дополнительная поддержка для ведения взрослых пациентов с болезнью Фабри.1,3,5,7-11
Ortiz A, Germain DP, Desnick RJ, et al. Fabry disease revisited: management and treatment recommendations for adult patients. Mol Genet Metab 2018; 123: 416-427.
Germain DP, Fouilhoux A, Decramer S, et al. Consensus recommendations for diagnosis, management and treatment of Fabry disease in paediatric patients. Clin Genet 2019; 96: 107-117.
Eng CM, Germain DP, Banikazemi M, et al. Fabry disease: guidelines for the evaluation and management of multi-organ system involvement. Genet Med 2006; 8: 539-548.
Bugescu N, Alioto A, Segal S, et al. The neurocognitive impact of Fabry disease on pediatric patients. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2015; 168B: 204-210.
McNicol ED, Midbari A, Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. The Cochrane database of systematic reviews 2013: CD006146.
MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Anderson-Fabry disease: clinical manifestations and impact of disease in a cohort of 98 hemizygous males. J Med Genet 2001; 38: 750-760.
Hughes DA, Evans S, Milligan A, et al. A multidisciplinary approach to the care of patients with Fabry disease. In: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann G, eds. Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS. Oxford, UK: Oxford PharmaGenesis, 2006.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: 259-305.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2017; 7: 1-59.
Politei JM, Bouhassira D, Germain DP, et al. Pain in Fabry disease: practical recommendations for diagnosis and treatment. CNS Neurosci Ther 2016; 22: 568-576.
Shire Pharmaceuticals Ltd. Replagal® EU Summary of Product Characteristics. Last updated November 2020.
Sanofi Genzyme. Fabrazyme® EU Summary of Product Characteristics. Last updated November 2020.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Тактика ведения пациентов с болезнью Фабри
Как лечить болезнь Фабри в клинических условиях?
Рекомендуется подобрать оптимальную специфическую и неспецифическую симптоматическую терапию для профилактики, минимизации или контроля симптомов болезни Фабри.
Как лечить болезнь Фабри в клинических условиях?
Рекомендуется подобрать оптимальную специфическую и неспецифическую симптоматическую терапию для профилактики, минимизации или контроля симптомов болезни Фабри.
Как диагностировать болезнь Фабри?
Генетическое исследование можно провести для подтверждения диагноза у женщин и у мужчин. У мужчин болезнь Фабри можно диагностировать по уровню ферментативной активности А-ГАЛ А.
