Болезнь Фабри — это полиорганное поражение с целым рядом признаков и симптомов, которое следует учитывать при дифференциальной диагностике многих системных заболеваний.
Можно ли поставить ошибочный диагноз пациенту с болезнью Фабри?
Пациентам с болезнью Фабри часто ставят ошибочный диагноз. Согласно опубликованным в 2004 г. данным исследования с участием 366 пациентов, включенных в Реестр пациентов с болезнью Фабри (Fabry Outcome Survey, FOS; спонсор — компания «Шайер», в настоящее время входит в состав группы компаний «Такеда»), 25 % пациентов ранее получили ошибочные диагнозы1. В реестре FOS, открытом в 2001 г., регистрируют данные по пациентам с болезнью Фабри2. Между возникновением симптомов и установлением диагноза у мужчин и женщин проходило 13,7 года и 16,3 года соответственно. Такими ошибочными диагнозами были ревматическая болезнь или ревматическая лихорадка (39 %), артрит (15 %), нейропсихическое заболевание (13 %), синдром фибромиалгии (хроническая боль, сопровождающаяся слабостью, утомляемостью и нарушением сна; 7 %)3, дерматомиозит (воспалительное заболевание мышц, как правило, с болью и слабостью; 5 %)4, эритромелалгия (пульсирующая и жгучая боль в кистях и стопах, часто усиливающаяся при физической нагрузке и воздействии тепла; 5 %)5, болезнь Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, характеризующаяся образованием участков сосудистого поражения вследствие расширения капилляров; 5 %)7, болезнь Меньера (вертиго, потеря слуха в одном или обоих ушах, звон в ушах и ощущение распирания в ухе; 3 %)7 или другое (49 %)1. В некоторых случаях болезнь Фабри ошибочно принимают за рассеянный склероз, поскольку и в том и в другом случае могут наблюдаться болевой синдром и очаги в белом веществе головного мозга по данным МРТ8.
В ретроспективном наблюдательном исследовании во Франции с участием 58 пациентов с болезнью Фабри (мужчины: n = 23; женщины: n = 35), получивших направление в терапевтические отделения, для установления диагноза потребовалось в среднем 27,6 года у мужчин (диапазон: 10–60 лет) и 42,2 года у женщин (диапазон: 9–77 лет). У 18 участников (8 мужчин и 10 женщин) перед диагностированием болезни Фабри были рассмотрены альтернативные диагнозы9. Одной женщине в течение жизни поставили четыре разных диагноза: туберкулез, рассеянный склероз, гипертрофическая кардиомиопатия и синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (нарушение электрической функции сердца, вызывающее повышение частоты сердечных сокращений10)9. У 58 пациентов наиболее частым основанием для постановки диагноза болезни Фабри были отягощенный семейный анамнез (мужчины: n = 12; женщины: n = 27), боль в конечностях (мужчины: n = 10; женщины: n = 5) и ангиокератомы (мужчины: n = 8; женщины: n = 4). Согласно рекомендациям, предложенным в работе Lidove и соавт. в Clin Genet 2012, диагноз болезни Фабри следует рассмотреть по совокупности симптомов: либо специфичных для этого заболевания (как классической формы, так и формы с поздним началом), либо неспецифических, но встречающихся при определенном фенотипе болезни Фабри9.
В Аргентине было проведено исследование с участием 55 пациентов с болезнью Фабри (мужчины: n = 25; женщины: n = 30), цель которого заключалась в определении наиболее частых ошибочных диагнозов и выявлении специалистов, к которым в первую очередь обращались пациенты. Средний возраст включенных в исследование женщин (38 лет [диапазон: 15‒73 года]) был больше, чем у мужчин (27,5 года [диапазон: 10‒43 года]). Шесть из 45 пациентов, о которых были получены данные, были младше 18 лет (у 2 пациенток симптомы болезни Фабри отсутствовали, 8 пациентов с клиническими проявлениями никогда не обращались к врачам по этому поводу, поэтому были исключены из исследования)11.
У 40 пациентов (88,9 %) симптомы болезни Фабри развились до достижения возраста 18 лет. Средний возраст на момент манифестации симптомов у мужчин составил 9,8 года при средней задержке в установлении диагноза 15,3 года (диапазон: от 3 месяцев до 32 лет). У женщин средний возраст на момент манифестации симптомов составил 10,9 года при средней задержке в установлении диагноза 24,7 года (диапазон: 1‒52 года). Наиболее частым проявлением болезни Фабри была акропарестезия (патологическая чувствительность, а именно покалывание, онемение или ощущение покалывания в кистях и пальцах рук)12, которая встречалась у 34 пациентов. У 12 пациентов акропарестезию ошибочно принимали за ревматическую лихорадку. Сведения о симптомах, ошибочных диагнозах и последующем лечении проявлений болезни Фабри в этом исследовании представлены в табл. 1. Чаще всего по поводу клинических проявлений болезни Фабри пациенты обращались к терапевтам и педиатрам. Далее следовали ортопеды, дерматологи, ревматологии и врачи других специальностей11.
Таблица 1.
Ошибочная диагностика при болезни Фабри: симптомы, неправильные диагнозы и последующее лечение. Воспроизведено с разрешения Marchesoni CL et al. J Pediatr 2010; 156: 828-83111.
Данные этого исследования свидетельствуют о распространенности ошибочной диагностики болезни Фабри. Болезнь Фабри следует включать в круг дифференциальной диагностики у пациентов с акропарестезией, гипогидрозом и рецидивирующей болью в животе в детском или подростковом возрасте11.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
После установления диагноза болезни Фабри в каждом случае рекомендуется провести тщательный анализ родословной пациента, чтобы выявить других членов семьи с риском заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Почечные проявления могут возникать уже на ранних стадиях заболевания, поэтому нефрологам следует знать о возможности наличия у пациента болезни Фабри.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В связи с высокой распространенностью поражения сердца у пациентов с болезнью Фабри кардиологи играют важную роль в скрининге и диагностике заболевания. Кардиологам рекомендуется сохранять настороженность в отношении болезни Фабри.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Неврологи могут помочь в ранней диагностике болезни Фабри и выявить поражения нервной системы, связанные с заболеванием.